Mitgliedsanträge

Antrag

auf Familien-Mitgliedschaft im MSC Weserbergland e.V. im ADAC

ANTRAG

Neu

Erweiterung / Änderung meiner Mitgliedschaft

Meine Daten (Antragsteller):

Anrede

Herr

Frau

Divers

Vor- und Nachname

Anschrift

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

ADAC Mitglieds-Nr.

Aktueller Jahresbeitrag

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Lebenspartner

Daten meines Lebens- / Ehepartners (nur ausfüllen bei Familienmitgliedschaft)

Vor- und Nachname

Anschrift

E-Mail

Geburtsdatum

ADAC Mitglieds-Nr.

Aktueller Jahresbeitrag

8,00 € (ADAC Mitglied)

12,00 € (kein ADAC Mitglied)

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Kind 1

(nur ausfüllen bei Familienmitgliedschaft)

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

ADAC Mitglieds-Nr.

Aktueller Jahresbeitrag

2,00 € (ADAC Mitglied) ab 16 Jahre bis zu vollendeten 20. Lebensjahr

4,00 € (kein ADAC Mitglied) ab 16 Jahre bis zu vollendeten 20. Lebensjahr

0,00 € (bis zum vollendeten 15. Lebensjahr)

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Kind 2

(nur ausfüllen bei Familienmitgliedschaft)

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

ADAC Mitglieds-Nr.

Aktueller Jahresbeitrag

2,00 € (ADAC Mitglied)

4,00 € (kein ADAC Mitglied)

0,00 € (Kind bis zum vollendeten 15. Lebensjahr)

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Kind 3

(nur ausfüllen bei Familienmitgliedschaft)

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

ADAC Mitglieds-Nr.

Aktueller Jahresbeitrag

2,00 € (ADAC Mitglied)

4,00 € (kein ADAC Mitglied)

0,00 € (Kind bis zum vollendeten 15. Lebensjahr)

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Vollmacht

Ich erkläre, dass ich durch meine Familienangehörigen / meinem Partner zum Abschluss von Mitgliedschaften und zur Datenweitergabe bevollmächtigt bin.

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SEPA - LASTSCHRIFTMANDAT FÜR WIEDERKEHRENDE ZAHLUNGEN

Ich ermächtige den Motorsport Club Weserbergland e.V. im ADAC Zahlungen für bestehende und zukünftige Verträge von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Motorsport Club Weserbergland e.V. im ADAC auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Ich kann dieses SEPA-Lastschriftmandat jederzeit ohne Angabe von Gründen ganz oder teilweise widerrufen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die jeweilige Mandatsreferenz wird mir separat mitgeteilt.

IBAN

Bank

Vor- und Nachname